alternativas terapeuticas para la disfunción miccional crónica

En la consulta del urólogo es frecuente encontrar pacientes con alteraciones miccionales de difícil diagnóstico y categorización. Suelen ser personas con problemas miccionales de tipo crónico o larga evolución, en las que no se suele encontrar organicidad en las pruebas diagnósticas efectuadas y que ya han sido sometidas a múltiples tratamientos (la mayor parte de ellos con resultados poco satisfactorios).

Para poder entender qué es lo que está sucediendo en todos estos pacientes, es fundamental conocer el delicado equilibrio de mecanismos fisiológicos reflejos que se dan en el ciclo miccional. El ciclo miccional normal precisa una fase de llenado y de vaciado equilibradas. La fase de llenado requiere que el detrusor sea estable y los mecanismos de continencia adecuados y suficientes. La fase de vaciado por su parte precisa una contracción del detrusor mantenida y suficiente, junto con bajas resistencias uretrales. Cualquier alteración en estos parámetros dará como resultado un ciclo miccional anormal, con repercusiones clínicas y funcionales para el paciente. Así una alteración de la fase de llenado dará lugar a síntomas de urgencia, frecuencia e incontinencia (por inestabilidad del detrusor o bien por afectación de los mecanismos de continencia). Por otra parte, las alteraciones de la fase de vaciado darán síntomas de tipo obstructivo, como chorro débil, interrupción, dificultad de inicio y sensación residual (debidos a mala contractilidad del detrusor o por altas resistencias uretrales). Este delicado equilibrio es modulado por los circuitos de integración cortical, los arcos reflejos sacros y la musculatura del suelo pélvico, por lo que se añaden más elementos al complejo sistema del control del ciclo miccional (1). Cualquier deficiencia o alteración en algún elemento de la cadena puede dar lugar a una disfunción miccional.

El papel de la musculatura del suelo pélvico en este equilibrio es fundamental. El suelo pélvico participa en el ciclo miccional iniciando o inhibiendo-interrumpiendo éste, bajo control cortical. Así, la relajación voluntaria mediada corticalmente y vehiculizada por medio del nervio pudendo es fundamental para iniciar la fase de vaciado, con la consiguiente activación refleja del sistema parasimpático (nervio pélvico) que conlleva la contracción del detrusor, y la inhibición simpática (nervio hipogástrico) que relaja el cuello vesical, consiguiendo de esta forma una micción normalmente coordinada. Por otra parte, en la fase de llenado, la contracción mantenida del suelo pélvico inhibe de forma refleja la contracción del detrusor, perpetuándose el tono simpático que mantiene el cuello vesical cerrado, a la vez que aumenta el tono de la musculatura periuretral, requisitos necesarios para la continencia en esta fase (estabilidad del detrusor y altas resistencias uretrales).

Se conoce como disfunción miccional crónica (DMC) a aquella condición que afecta a los órganos del tracto urinario inferior o a la musculatura del suelo pélvico y que altera el normal equilibrio de las distintas fases del ciclo miccional de forma crónica e independientemente de su etiología. Puede ser debidas a causas neurológicas, musculares, orgánicas estructurales o funcionales (cuando no encontramos una causa de dicha alteración funcional con los medios diagnósticos disponibles a nuestro alcance). Sin embargo, específicamente cuando hablamos de DMC nos referimos una serie de trastornos funcionales del tracto urinario inferior derivados de un funcionamiento alterado del sistema nervioso lo que origina unos reflejos vésicouretrales anormales, por lo que las manifestaciones clínicas de los pacientes con DMC son diversas, abarcando la incontinencia de urgencia, el síndrome frecuencia-urgencia y los síndromes retencionistas con micción obstructiva (2).

Durante muchos años los urólogos hemos visto el tratamiento de la disfunción miccional y la incontinencia bajo dos únicos puntos de vista: el farmacológico y el quirúrgico. Así pues, nuestro arsenal terapéutico se limitó (y se limita todavía en muchos entornos de trabajo) a la pastilla o al bisturí, sin contemplar otras alternativas que pueden beneficiar a nuestros pacientes.

Disponemos de todo un espectro de posibilidades terapéuticas cuando nos enfrentamos al problema de la DMC, desde las más sencillas y accesibles (como las medidas higiénicas), pasando por las que precisan de mayor especialización y tiempo de dedicación con el paciente (cinesiterapia y biofeedback), hasta llegar a las opciones quirúrgicas más agresivas. El uso de corrientes eléctricas para lograr la excitación de fibras nerviosas o musculares se conoce como electroestimulación, y ocupa un lugar intermedio entre las opciones terapéuticas más conservadoras y las más agresivas de carácter irreversible (Figura 1).

Figura 1.

La elección terapéutica debe seguir siempre una pendiente ascendente, desde las medidas más sencillas e inocuas a las más sofisticadas y agresivas, pero consiguiendo siempre los objetivos terapéuticos preestablecidos (Tabla I). Además, es imprescindible tener en cuenta las características físicas, funcionales, psíquicas y sociales del enfermo, así como su propia voluntad en el momento de elegir el tratamiento más adecuado de entre los disponibles (Tabla II) (3).

Tabla I. Objetivos terapéuticos en la DMC Protección del tracto urinario superior Ausencia o control de la infección urinaria Adecuado llenado vesical a bajas presiones Adecuado vaciado vesical a bajas presiones Evitar la presencia de catéteres o estomas Adecuada integración social y laboral Modificado de Wein, 1998.

Tabla II. Factores del paciente que influyen en la elección del tratamiento Pronóstico de la enfermedad de base Factores funcionales limitantes (minusvalía física) Estado cognitivo y psicológico Motivación personal Rechazo a la cirugía Deseo de evitar catéteres o estomas Actividad sexual Nivel educativo Entorno familiar y social Recursos económicos Edad

Cuando fracasan las medidas terapéuticas iniciales (medidas higiénicas, terapia conductual y farmacológica) hay que emplear un grupo de tratamientos alternativos que no implican la agresividad de la aproximación quirúrgica y que pueden resolver el trastorno miccional que padece el paciente. La electroestimulación periférica, cinesiterapia pelviana y biofeedback se encuentran en este segundo escalón terapéutico. Solo si fracasan estas medidas, plantearemos al paciente las técnicas de neuromodulación central mediante implante de marcapasos urinario definitivo. Esta es una medida previa al planteamiento de soluciones quirúrgicas más agresivas que implican alteraciones anatómicas irreversibles en el tracto urinario inferior, como son la cistoplastia de aumento o la derivación urinaria. (Figura 2).

Figura 2.

En la Tabla III mostramos las distintas soluciones quirúrgicas disponibles en el tratamiento de la incontinencia y que suponen el paso final en una aproximación terapéutica escalonada de este tipo de trastornos.

Tabla III. Tratamientos quirúrgicos en la Incontinencia Urinaria IUGE Hipermovilidad Uretral IUGE Deficiencia Uretral Intrínseca IU Urgencia IU Rebosamiento Suspensión retropúbica Suspensión con agujas Colporrafia anterior Inyecciones periuretrales Cabestrillos Esfínter artificial Cistoplastia aumento Denervación vesical Derivación urinaria Uretrolisis RTUP/TCP Esfinterotomía

A lo largo de este capítulo vamos a dar un repaso a las distintas alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad para el tratamiento de la DMC.

Medidas complementarias
No pueden considerarse estrictamente una alternativa terapéutica en la DMC, sino más bien un conjunto de medidas complementarias que suelen añadirse al tratamiento y sin las cuales en muchas ocasiones no tiene sentido iniciar tratamientos más complejos.

1. Restricción de ingesta hídrica
Es una medida fundamental en enfermos con frecuencia-urgencia e incontinencia de urgencia, sobre todo en los casos de nicturia. La nicturia en muchos casos puede empeorar cuando se le añade un componente de poliuria nocturna por reabsorción de líquidos (insuficiencia cardíaca, edemas venosos por problemas circulatorios), malos hábitos dietéticos (excesiva ingesta de líquidos durante la cena y al acostarse) o por pautas farmacológicas inadecuadas (administración nocturna de diuréticos, teofilinas, etc.). Es fundamental detectar estos factores y hábitos no deseados para su adecuada corrección.

2. Medidas dietéticas
El consumo excesivo de xantinas (café, cola, té) aumenta la diuresis y en cierto modo la excitabilidad del detrusor lo que empeora la clínica irritativa del paciente.

3. Actuación sobre el entorno
Especialmente los ancianos con dificultad de deambulación se benefician de un acceso fácil y rápido al retrete, por lo que es muy importante tener en cuenta estos factores para mejorar la calidad de vida.

4. Diuréticos
Algunos autores (4) describen el uso de diuréticos vespertinos para evitar los episodios de nicturia, aunque su eficacia en pacientes con vejiga hiperactiva no está demostrada.

5. Administración de vasopresina
Fundamentalmente utilizada para evitar los episodios de incontinencia nocturna y nicturia. Pretende disminuir la cantidad de orina que llega a la vejiga durante la noche, no sobrepasándose de este modo la capacidad funcional de ésta. Debido al riesgo de retención de fluidos e hiponatremia, debe usarse con precaución, especialmente en la población anciana (5).

6. Evitar los fármacos que dificulten la fase de llenado o vaciado
Según el trastorno primitivo que padezca el enfermo, es imprescindible obtener un listado completo de todos aquellos medicamentos que puedan empeorarlo. Así por ejemplo, evitaremos la utilización de antidepresivos tricíclicos y calcioantagonistas en un paciente con trastornos de la fase de vaciado.

7. Maniobras físicas para facilitar el vaciamiento vesical
En vejigas hipoactivas o arrefléxicas, es útil indicar al paciente que realice maniobras de prensa abdominal y de Credé, con el fin de elevar la presión intravesical en ausencia de contracción del detrusor. Si no existe hipertonía del cuello vesical o del esfínter, puede ser suficiente para lograr un vaciamiento adecuado. Por otra parte, se pueden añadir al final del cateterismo limpio intermitente para conseguir un vaciado vesical completo. En algunos pacientes con vejigas neurógenas puede ser útil desencadenar una contracción refleja del detrusor por percusión suprapúbica.

Técnicas de Modificación de la Conducta

Las técnicas de modificación de la conducta incluyen una serie de terapéuticas que aplican los conceptos de las teorías del aprendizaje a los trastornos de la conducta6. Son técnicas en general sencillas en su aplicación y carentes de efectos secundarios, y que pueden ser muy efectivas en pacientes seleccionados. En el terreno de la DMC se utilizan la micción programada, el entrenamiento vesical, la adaptación miccional, los ejercicios de suelo pélvico y el biofeedback. Dado la importancia de estas dos últimas técnicas, las comentaremos por separado, aunque por sí mismas, constituyen un tipo de terapia conductual.

Micción Programada

El terapeuta marca un intervalo de micciones que debe seguir el paciente. Esta técnica se utiliza básicamente en pacientes con afectación cognitiva y funcional (normalmente ancianos). Se les pregunta cada dos horas si necesitan ir a orinar y se les ayuda si la respuesta es positiva. Las micciones regulares reducen los episodios de incontinencia en un 50%, desapareciendo los escapes diurnos en casi un 1/3 de los ancianos ingresados en residencias (7). Existe un componente de aprendizaje, además de que se mantiene un volumen vesical por debajo de la capacidad máxima funcional.

Adaptación miccional

Se trata de una variante de la técnica anterior, que se aplica especialmente en pacientes que viven en residencias de ancianos con afectación funcional y cognitiva. Se pauta un diario de micciones que intenta adaptarse a los episodios de incontinencia, procurando anticiparse a éstos. El paciente rellena con ayuda de sus cuidadores un diario miccional que incluye los episodios de incontinencia, y el terapeuta prescribe un programa miccional que se adelante a éstos episodios (8).

Entrenamiento vesical

El entrenamiento vesical fue iniciado por Frewen (9, 10) y consiste en un programa en el que el paciente realiza un diario miccional a partir del cual va espaciando progresivamente las micciones. Al paciente se le suministra información adecuada sobre el aparato urinario y su funcionamiento, y se le instruye acerca de como realizar un diario miccional. Si el paciente tiene escapes cada dos horas, se pautan micciones cada hora y media. Cuando consigue la continencia, se aumenta en 15 minutos el intervalo miccional, hasta alcanzar la continencia. Así sucesivamente, hasta conseguir intervalos miccionales aceptables para la calidad de vida del paciente. Está indicado en la DMC por hiperactividad del detrusor o sdr. frecuencia-urgencia, descartando procesos obstructivos o trastornos del vaciado. Existen dispositivos comerciales portátiles que se programan de forma automática según el diario miccional del paciente y que avisan al paciente en el momento en que debe realizar la micción (Acutrainer™ de Urosurge®), facilitando el cumplimiento del entrenamiento vesical y evitando confusiones al paciente.

Es útil asociar a esta técnica ejercicios del suelo pélvico, ya que en muchas ocasiones el paciente tendrá que contraer el periné para evitar un escape indeseado. De esta forma se refuerza la musculatura que conseguirá detener el chorro miccional y por otra parte, activará el reflejo inhibidor perineo-detrusoriano. También puede añadirse biofeedback vesical para incrementar los resultados del entrenamiento miccional (3).

Alarmas de cama húmeda

Son dispositivos electrónicos que constan de unos sensores que se adaptan a las sábanas de la cama o a la ropa interior y que con la humedad de la orina disparan una alarma que despierta al paciente. Se utilizan sobre todo en niños con enuresis. Su finalidad es que el niño se despierte justo cuando empieza la micción y que aprenda a detenerla. Su eficacia oscila entre el 60-100%, aunque la tasa de recidiva es alta (en torno al 30%) (11).

Técnicas de relajación

No son terapias conductuales, sino técnicas psicoterápicas que enseñan al paciente a reducir el nivel de ansiedad que se encuentra frecuentemente aumentado en este tipo de trastornos miccionales crónicos. Aunque se escapan al objetivo de este capítulo, cabe destacar el método de Jacobson, el método de Kretschmer y el entrenamiento autógeno de Schultz. Este último ha sido muy utilizado, y se trata de conseguir que el paciente logre aprender a relajar miembro a miembro todo su cuerpo, enseñando posteriormente al sujeto a regular su sistema nervioso vegetativo a través de diferentes sensaciones de frío, calor, respiración, latido cardíaco, etc. (6). Tiene similitudes con algunos ejercicios del yoga.

Cinesiterapia

Los ejercicios del suelo pélvico constituyen una parte fundamental en los tratamientos de reeducación vésicoesfinteriana. Fueron descritos inicialmente por Davies, aunque fue Arnold Kegel quien los popularizó y detalló en 1948 (12), conociéndose desde entonces como "ejercicios de Kegel". Su programa de ejercicios consistía en una serie de contracciones progresivas del elevador del ano bajo supervisión directa, e incluía un sistema de biofeedback sencillo que consistía en un perineómetro que recogía el aumento de presión intravaginal. De este modo, la paciente era consciente de la intensidad y duración de la contracción de su musculatura pélvica, a través del cambio de presiones observado en el perineómetro. Su serie inicial cifra una tasa de curación del 80%, aunque sin especificar el tiempo de seguimiento (13).

Numerosos autores han aplicado los principios de los ejercicios del suelo pélvico para tratar los problemas de incontinencia urinaria de esfuerzo, con numerosas variantes en cuanto a la frecuencia, duración y complementación o no con técnicas de biofeedback, con una eficacia que oscila entre el 17 y el 84% (14-24). Esta gran variabilidad en la eficacia referida por distintos autores está con relación a los distintos criterios de "curación" o "mejoría" empleados, los distintos regímenes fisioterápicos empleados, tiempo de seguimiento de los pacientes y asociación o no con otros tratamientos alternativos (fundamentalmente biofeedback y electroestimulación). Por término medio, podemos aceptar que la cinesiterapia perineal resuelve de forma completa la incontinencia femenina de esfuerzo en el 20% de las pacientes, observándose una mejoría significativa en el 50-75% (25).

La cinesiterapia del suelo pélvico pretende fortalecer la musculatura del suelo pélvico y enseñar al paciente a utilizarla. Es útil tanto en la incontinencia de esfuerzo genuina como en la mixta y la motora, pues tiene un doble mecanismo de acción:

1. Refuerza el sistema de sostén que se encuentra debilitado en los trastornos de la estática pelviana. Aumenta la capacidad contráctil del elevador del ano, fortaleciendo las fibras de tipo I (contracción lenta, alta resistencia) y las de tipo II (contracción rápida, fatiga rápida). Así pues permite lograr un adecuado sostén y cierre vesical durante el llenado, y soportar los aumentos de presión vesical que pueden aparecer durante los esfuerzos.

2. Consigue la inhibición del detrusor mediante la contracción voluntaria del periné (activando el reflejo 3 de Mahony o perineo-detrusoriano) (26). Mediante la contracción del suelo pélvico el paciente es capaz de inhibir la aparición de contracciones involuntarias del detrusor y de abortar las ya establecidas, consiguiendo un mayor control de los escapes en la incontinencia mixta y de urgencia motora.

Aunque no vamos a entrar en detalles sobre como se deben realizar los programas de cinesiterapia pelviana, ya que sobrepasa los objetivos del capítulo, conviene esquematizar las fases de que consta (27):

1. Fase de información: es muy importante explicar al paciente de la forma más comprensible la fisiopatogenia de la incontinencia, los componentes anatómicos básicos y la función de la musculatura perineal. Es imprescindible crear un clima de confianza con el enfermo, e implicarlo de forma activa en el tratamiento. La motivación y la constancia son los elementos fundamentales del éxito.

2. Fase de identificación: es una etapa fundamental y difícil, ya que muchos pacientes no saben localizar correctamente su periné, y ante la orden de contracción activan grupos musculares diferentes (incluso los abdominales, antagonistas del suelo pélvico). Las técnicas de biofeedback pueden ser muy útiles en esta fase, ayudando a la correcta localización de los grupos musculares adecuados en pacientes con mala integración del periné en su esquema corporal.

3. Fase de terapia activa: consiste en la realización repetida de una serie de contracciones lentas, rápidas y contra resistencia de la musculatura perineal. Algunos autores utilizan tubos de Pyrex lastrados con cargas progresivas o conos vaginales para estos ejercicios.
4. Fase de mantenimiento: es necesario mantener los ejercicios de forma regular, ya que la mejoría que se obtiene en la fase activa puede perderse en 10-20 semanas si se abandonan los ejercicios.

Conos vaginales

Descritos por Plevnik en 198528, consisten en una serie de conos lastrados gradualmente que se introducen en vagina y que deben mantenerse en su interior por contracción de la musculatura pélvica (Figura 3). En bipedestación la acción de la gravedad y la presión abdominal hacen que el cono tienda a salirse de la vagina, lo que provoca un estímulo aferente sensitivo que detecta la paciente, respondiendo con una contracción pélvica. Existe un cierto componente de biofeedback asociado a éste método de entrenamiento del suelo pélvico. Los estudios iniciales mostraron mejorías del 70% en las pacientes tratadas (29, 30). La mayor ventaja de este sistema es su facilidad de uso, fácilmente comprensible y utilizable por la enferma en su propio domicilio. Sin embargo, el peso máximo del cono que puede soportar no siempre se correlaciona con la fuerza de la musculatura perineal, ya que determinadas angulaciones o prolapsos vaginales pueden hacer que quede alojado en la vagina sin posibilidad de que caiga por la gravedad o la presión abdominal, desapareciendo cualquier estímulo para que se contraiga el periné.

Figura 3.

Biofeedback

Las técnicas de biofeedback consisten en recoger los signos biológicos del organismo y traducirlos en una señal sensitiva perceptible que cambia de intensidad según las propias variaciones del sistema biológico analizado. El sujeto recibe la señal (señal de reaferentización sensorial) y tiene así ocasión de aprender a modificar y regular por autocontrol la variable biológica afectada (6).

Las técnicas de biofeedback han sido empleadas en campos muy diversos de la medicina: control del pulso o presión sanguínea, relajación de músculos espásticos, asma bronquial, migrañas y cefaleas tensionales, tics, abolición de extrasístoles ventriculares, etc. Aplicadas a la DMC, las técnicas de biofeedback son útiles para ayudar a fortalecer o relajar la musculatura perineal y para controlar las inestabilidades vesicales.

Es fundamental que sea un único terapeuta el que inicie las sesiones con el paciente. Las condiciones generales que deben reunirse para lograr el éxito con estas técnicas son (31): 1) postura afable y cercana del terapeuta; 2) postura receptiva y confiada del paciente; 3) capacidad del terapeuta para hacerle comprender los ejercicios y como tiene que modificarlos; 4) voluntad del enfermo para reproducir en su domicilio los progresos conseguidos en el gabinete; 5) ambiente de trabajo tranquilo y sin interrupciones; 6) equipo de registro e instrumentación amigable con el paciente; 7) sesiones de suficiente duración y frecuencia; 8) sistema de recompensa (mejoría clínica) que estimule al paciente en su progreso; 9) confianza en el éxito del tratamiento.

Existen básicamente tres tipos de biofeedback aplicados a los trastornos vésico-esfinterianos: biofeedback muscular, vesical y vesico-esfinteriano.

1. Biofeedback muscular

Se aplica en conjunción con la cinesiterapia pélvica. Con electrodos de superficie o bien con electrodos vaginales o anales se recoge la actividad muscular del suelo pélvico, que se amplifica adecuadamente y se muestra al paciente por medio de una señal luminosa, auditiva, o bien con gráficos integrados en la pantalla de un sistema informático. Los equipos más completos disponen de dos canales: un canal registra la actividad del suelo pélvico (electrodos anales o vaginales), y el otro registra la actividad de grupos musculares antagonistas (electrodos de superficie abdominales): la información que dispone el paciente es mucho más completa, de forma que puede contraer o relajar específicamente un grupo muscular concreto, observando si realiza incorrectamente el ejercicio (utilizando los músculos abdominales en lugar de los perineales). Esto es muy importante, ya que la realización inadecuada de los ejercicios no solo no conseguirá mejoría clínica, sino que la empeorará con el fortalecimiento de músculos antagonistas (27). El biofeedback asociado a la cinesiterapia no solo ayuda a la realización correcta de los ejercicios, sino que es especialmente útil en aquellos pacientes que tienen dificultades en la localización de la musculatura perineal. Por otra parte, los pacientes que realizan los ejercicios con biofeedback presentan una mejoría clínica más rápida que los que hacen solo cinesiterapia (32). El biofeedback muscular también se puede emplear para conseguir una correcta relajación de la espasticidad de la musculatura perineal, frecuente en cuadros de vaginismo, mialgia del suelo pélvico, etc.

2. Biofeedback vesical

Se utiliza para el tratamiento de la hiperactividad del detrusor. El objetivo es que el paciente perciba el inicio de las contracciones involuntarias y sea capaz de inhibirlas mediante una contracción perineal voluntaria (reflejo 3 de Mahony o perineo-detrusoriano). Se necesita un equipo de urodinámica que permitirá el registro de la presión vesical, la abdominal y la actividad del suelo pélvico mediante trazado electromiográfico. El paciente puede observar el aumento de la presión del detrusor con el inicio de la contracción involuntaria, por lo que será capaz de reconocerla y efectuará entonces una contracción perineal voluntaria (que observará y podrá modular según el trazado electromiográfico visible) para inhibirla. La visualización gráfica de la contracción del detrusor ayuda al control progresivo consciente.

3. Biofeedback vesico-esfinteriano

Se utiliza en el síndrome de la micción no coordinada (pseudodisinergia vesicoesfinteriana). En esta DMC existe una relajación inadecuada del esfínter uretral externo durante toda o parte de la micción, produciéndose un flujo miccional muy bajo. Para esta técnica de biofeedback monitorizaremos la curva flujométrica y la actividad de la musculatura perineal mediante electrodos de superficie (31). Inicialmente el paciente debe aprender a localizar su esfínter externo, a contraerlo y relajarlo. Cuando ya lo tiene incorporado a su esquema corporal, registraremos simultáneamente el trazado flujométrico y el electromiográfico durante la micción, de modo que el paciente va aprendiendo a relajar su esfínter durante la misma. Los resultados oscilan entre un 42-80% de curaciones y un 22% de mejorías aproximadamente (33-35).

Farmacoterapia

No siendo el objetivo de este capítulo, es inevitable sin embargo nombrar al menos cuáles son las posibilidades farmacológicas de que disponemos a la hora de tratar la DMC. Siguiendo un enfoque funcional (3) podemos clasificar el tratamiento farmacológico según la fase del ciclo miccional sobre el que actúan: fármacos que facilitan la fase de llenado (aumentando la capacidad vesical o la resistencia uretral) y los que facilitan el vaciado (aumentando la contractilidad vesical o disminuyendo la resistencia uretral).

En la Tabla IV se resumen estos datos.

Tabla IV. Tratamiento farmacológico en la DMCC FACILITANDO EL LLENADO VESICAL Aumentando la capacidad vesical Aumentando la resistencia uretral Anticolinérgicos Relajantes musculares Antagonistas del calcio Inhibidores de las Prostaglandinas Betaestimulantes Alfa-bloqueantes Antidepresivos tricíclicos DMSO Agonistas alfa adrenérgicos Antidepresivos tricíclicos Betabloqueantes, Agonistas beta-2 Estrógenos FACILITANDO EL VACIADO VESICAL Aumentando la Presión intravesical y/o contractilidad vesical Disminuyendo la resistencia uretral Agentes parasimpaticomiméticos Prostaglandinas Antagonistas opioides Alfabloqueantes Relajantes músculo estriado     Benzodiazepinas     Dantroleno     Baclofeno Toxina botulínica

DISPOSITIVOS FÍSICOS

Obviamente constituyen medidas paliativas para la DMC, pero que son en muchas ocasiones imprescindibles para aportar soluciones temporales o complementos definitivos a otros tratamientos instaurados.

Incluimos en este apartado los dispositivos mecánicos de drenaje vesical, de oclusión uretral y de recolección/absorción de orina.

1. Sonda vesical

Utilizable de forma permanente o en forma de Cateterismo Limpio Intermitente (CLI), es el dispositivo básico utilizado cuando queremos vaciar adecuadamente la vejiga en los cuadros retencionistas. Puede utilizarse el sondaje suprapúbico cuando sea preciso mantenerlo de forma permanente, obviando las complicaciones locales de la sonda uretral.

2. Prótesis uretrales

Inicialmente propuestas por Shah y cols., su función es la de eliminar la acción de un esfínter externo hiperfuncionante que provoca problemas de vaciado, ya que se ubica en esta zona. Ha sido utilizado fundamentalmente en lesionados medulares con disinergia vésicoesfinteriana36. Se han desarrollado dispositivos uretrales femeninos, con válvula accionada por control remoto, y que son útiles en mujeres con detrusores hipoactivos o vejigas acontráctiles. Consiguen vaciamientos vesicales aceptables al accionar la apertura de la válvula, con continencia durante el periodo de cierre valvular (37). Los múltiples problemas técnicos encontrados y el coste de estos dispositivos hace que no se haya extendido su uso.

3. Colectores urinarios

Ampliamente utilizados especialmente en pacientes con vejiga neurógena. Cuando no existe riesgo asociado de altas presiones del detrusor o residuos altos, estos dispositivos son mejores que la sonda vesical ya que evita el riesgo de infección y de lesión uretral de ésta; aporta obvias ventajas sobre los absorbentes (más tolerable estética e higiénicamente, así como evita la humedad de la piel perineal, fuente de complicaciones locales); sin embargo, su aplicación inadecuada puede crear problemas locales en el pene por presión excesiva (úlceras, problemas tróficos, linfedema) y en muchas ocasiones no es posible utilizarlo por la insuficiente longitud peneana. No se ha desarrollado todavía un dispositivo colector externo adecuado para las mujeres.

4. Absorbentes

De múltiples tallas y formas para adaptarse a las condiciones del paciente, se trata de una medida paliativa que no debe dejarse de lado en ciertos pacientes no susceptibles de tratamientos suplementarios. Por otra parte, suponen un complemento fundamental para la incontinencia que padecen muchos pacientes con DMC.

5. Pinzas peneanas, pesarios y otros dispositivos de cierre uretral

Su función es puramente de oclusión mecánica de la uretra, como medida paliativa en la incontinencia de esfuerzo. No suelen funcionar de forma adecuada en las mujeres, mientras que en los hombres, precisan de un pene de longitud suficiente para poder colocar la pinza.

ELECTROESTIMULACIÓN

La electroestimulación consiste en la excitación de las fibras nerviosas y musculares mediante la aplicación de estímulos eléctricos. Su aplicación en el campo de la incontinencia urinaria pretende restablecer el equilibrio vésicouretral actuando sobre los diferentes elementos musculares implicados y los reflejos miccionales alterados.

Recuerdo histórico

La electroestimulación aplicada a la incontinencia urinaria se inició en los años 60 con Caldwell, aunque fue Bors quien describió la influencia de la electroestimulación sobre el suelo pélvico (38). En 1963 Caldwell comunicó la implantación de electrodos anclados en el suelo pélvico que se activaban por radio-inducción de un generador subcutáneo acoplado a una antena externa de radio, en dos enfermas (una con una incontinencia fecal y otra con incontinencia de urgencia de larga evolución), con resultados satisfactorios (39). Posteriormente, en una serie de 31 mujeres con incontinencia Caldwell observó una mejoría significativa en el 30-80% de los casos utilizando estos implantes (40). A partir de entonces, diferentes investigadores diseñaron diferentes electrodos de aplicación externa, que obvian la necesidad de cirugía y de implantación de un material extraño en el organismo, con resultados clínicamente similares (41, 42).

Los estudios experimentales de Fall y cols. en felinos y humanos fueron fundamentales para comprender los mecanismos de acción de la electroestimulación en la incontinencia (43-45): la electroestimulación intravaginal en felinos provocaba la contracción de la uretra y la inhibición de la actividad del detrusor. Por otra parte, según la frecuencia utilizada, se conseguía una mayor inhibición del detrusor (a frecuencias bajas, de unos 10 Hz), o una mayor contracción y cierre uretral (a altas frecuencias, 50 Hz). Así pues, se sientan las bases para tratar un tipo de incontinencia u otro según la frecuencia que se utilice: bajas (10 Hz) para la hiperactividad del detrusor, altas (50 Hz) para la incontinencia de esfuerzo y medias (20Hz) para la IU mixta (46).

Inicialmente, la electroestimulación funcional se aplicó mediante electrodos vaginales o anales en pautas domiciliarias, a bajas intensidades de estímulo (menos de 12 v), durante varias horas al día (6 a 8) y varios meses (3 a 6). Esta pauta se conoce como electroestimulación de larga duración. En 1978 Godec y Cass introdujeron el concepto de electroestimulación funcional máxima aguda (47), que consiste básicamente en la realización de sesiones ambulatorias (10-20) de 20 o 30 minutos de duración a la intensidad máxima tolerable por el paciente, mediante electrodos anales, vaginales o cutáneos (o cualquier combinación de éstas). Una tercera forma de administración de la electroestimulación fue introducida por Plevnik y cols en 1986, conocida como estimulación domiciliaria de corta duración (48), y en la que se consigue un compromiso entre la estimulación máxima ambulatoria y la crónica domiciliaria: mediante el uso de generadores eléctricos portátiles que se conectan a un electrodo vaginal o rectal (Figura 4 ), el paciente se somete a sesiones de 20 minutos a intensidades de estímulo relativamente altas (la máxima que tolere). Los efectos son más rápidos que con la estimulación domiciliaria crónica, pero inferiores a los conseguidos con la estimulación máxima ambulatoria (46).

Figura 4.

Por otra parte, a finales de los años 50 algunos investigadores empezaron a interesarse en un nuevo concepto: conseguir el vaciado vesical mediante estímulos eléctricos, centrando este objetivo en el tratamiento de los problemas de vaciado de vejigas neurógenas de lesionados medulares (49). En 1954 se realizó el primer implante de electrodos directamente en la pared del detrusor, publicado 10 años más tarde por Boyce y cols. (50). Durante la década de los 60 se desarrollaron algunos sistemas de estimuladores directos del detrusor, pero los problemas técnicos (migración de los electrodos a la vejiga) y los resultados mediocres hicieron que el procedimiento fuera abandonándose.

Se buscó la aplicación de los electrodos fuera de la vejiga, sobre distintas localizaciones nerviosas que enviaran el estímulo eléctrico a través de las terminaciones nerviosas al detrusor. Nace en los años 60 el concepto de electroestimulación central (Neuroestimulación). Así, en 1967 Burghele y cols. consiguieron provocar micciones en pacientes lesionados medulares tras implantar estimuladores sobre los nervios esplácnicos pélvicos (51). En el mismo año, Habib y cols. implantaron estimuladores en los nervios sacros segmentarios, con éxito temporal (52). En 1972 Nashold y cols. introdujeron un estimulador que actuaba sobre el cono medular, aunque los resultados fueron discretos, y no se continuó esa línea de investigación (53, 54).

En la década de los 70 en Londres se empezaron a realizar estudios de estimulación de las raíces sacras sobre monos. Tras los éxitos experimentales obtenidos, Brindley efectuó el primer implante de estimulador de raíces sacras anteriores en humanos en Julio de 1976, con resultados discretos. Por otro lado Schmidt y cols. (55) en la Universidad de California, San Francisco, describían en 1978 sus resultados experimentales en perros, consiguiendo micciones tras estimular de forma aguda las raíces sacras anteriores, y realizaban el primer implante en humanos en 1981 (56).

Tras una serie de implantes utilizando esta técnica (57) se empezó a plantear la necesidad de interrumpir el arco reflejo medular mediante la sección de las raíces sacras posteriores, con lo que se conseguía aumentar la capacidad vesical y se eliminaba la hiperreflexia. Fue a partir de 1986 cuando Sauerwein (58) incorporó la sección de las raíces posteriores de S2 a S4/S5 a la técnica de estimulación de raíces anteriores.

Tipos de electroestimulación

Existen muchas formas de aplicar las corrientes eléctricas para el tratamiento de la incontinencia, lo que puede crear confusiones al abordar el tema. Clasificaremos las distintas técnicas según el lugar de aplicación del estímulo, la naturaleza del mismo y el mecanismo de acción.

Podemos diferenciar básicamente (59):

Electroestimulación Central (Neuroestimulación).
Electroestimulación Periférica.
Electroestimulación Interferencial.
Neuromodulación.

Marcaremos brevemente las diferencias fundamentales entre ellas, así como las variantes existentes actualmente de cada técnica, para describir posteriormente con detalle cada una.

Electroestimulación Central (Neuroestimulación)

Consiste en la aplicación directa de estímulos eléctricos sobre las raíces sacras anteriores para lograr la contracción del detrusor y el vaciamiento vesical. En inglés se conoce por las siglas SARS (Sacral Anterior Root Stimulator). Se utiliza en vejigas neurógenas de lesionados medulares.

Electroestimulación Periférica

El estímulo eléctrico se aplica superficialmente sobre piel o mucosas (anal, vaginal o vesical). La electroestimulación anal y vaginal provoca la contracción de la musculatura del suelo pélvico y la inhibición del detrusor, una u otra con mayor intensidad según la frecuencia eléctrica empleada (inhibición del detrusor con bajas frecuencias y contracción de la musculatura del suelo pélvico con altas). La estimulación mediante electrodos intravesicales provoca la contracción del detrusor para facilitar el vaciado vesical. Existen tres técnicas de administración: la estimulación domiciliaria de larga duración, la máxima ambulatoria y la domiciliaria de corta duración.

Un tipo especial de electroestimulación periférica es la ExMI (Extracorporeal Magnetic Innervation) (60): consiste en la aplicación de campos eléctricos en el territorio del suelo pélvico que se transforman a nivel local en pequeños impulsos eléctricos que desencadenan contracción muscular. Esta contracción muscular repetida es la que produce el fortalecimiento del suelo pélvico, obviando la necesidad de introducir electrodos en vagina o ano. Se realizan sesiones de 20 minutos al día, de forma ambulatoria, 2 sesiones semanales durante 6 semanas, habiendo descrito mejorías clínicas en el 77% de las pacientes tratadas por incontinencia de esfuerzo. Son necesarios seguimientos más largos para establecer la eficacia de este método.

Electroestimulación interferencial

Consiste en la aplicación mediante electrodos de superficie de corrientes con forma de onda sinusoidal de alta frecuencia (unos 4.000 Hz). Se basan en el principio de que cada onda tiene una diferencia de frecuencia de unos pocos Hz (entre 1 y 100 Hz), y que al cruzarse las ondas en la profundidad del organismo se producirá una nueva corriente profunda con una frecuencia que es igual a la diferencia entre las dos. Así, en superficie, el paciente nota la sensación atribuible a una corriente de alta frecuencia (mejor tolerada y con escasa resistencia al paso eléctrico), mientras que en profundidad la corriente actúa con frecuencias bajas (más efectivas, pero menos toleradas si se aplicaran en superficie). Su eficacia no está consensuada en la actualidad (61) (Figuras 5).

Figura 5.

Neuromodulación

Consiste en la estimulación eléctrica de fibras nerviosas con el fin de regular los reflejos vésicouretrales. Según el lugar de aplicación y la naturaleza de la fuente de estimulación, podemos diferenciar:

1. Neuromodulación central: el estímulo eléctrico se aplica sobre las raíces sacras a través de los agujeros del hueso sacro, normalmente estimulando S3. Se emplea un solo electrodo que se implanta quirúrgicamente a este nivel, conectado a un generador de impulsos que se ubica subcutáneamente (Figura 6).

Figura 6.

2. Neuromodulación periférica: se utilizan electrodos de superficie para enviar aferencias sensitivas que regularán los reflejos vésicouretrales alterados. Existen dos variantes: el SANS y el TENS.

3. Neuromodulación magnética: aplicando estímulos magnéticos externos sobre las raíces sacras se consigue inhibir la contracción del detrusor en vejigas hiperrefléxicas (62).

En la Tabla V esquematizamos las variantes de neuromodulación existentes.

Tabla V. Tipos de Neuromodulación NEUROMODULACIÓN Central Interstim Eléctrica Periférica TENS SANS Magnética Estimulación magnética funcional

ELECTROESTIMULACIÓN PERIFÉRICA

Mecanismo de acción

La electroestimulación del suelo pélvico ejerce su efecto fundamentalmente provocando una respuesta muscular refleja, aunque también produce una contracción muscular local por estimulación directa de los axones más próximos al electrodo estimulador.

La aferencia sensitiva vehiculizada por el nervio pudendo provoca un arco reflejo motor que tiene su vía eferente por el propio nervio pudendo. Este es el mecanismo que se activa cuando utilizamos la electroestimulación para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.

Por otra parte, la electroestimulación del suelo pélvico produce relajación del detrusor por dos vías reflejas: una aferencia sensitiva pudenda con eferencia inhibidora a través del hipogástrico, y otra vía que tiene por aferencia el nervio pélvico y como eferencia inhibidora el hipogástrico. Por otra parte, sabemos que la contracción perineal provoca de forma refleja la inhibición del detrusor (reflejo 3 de Mahony o perineo-detrusoriano) (Figura 7).

Figura 7.

Así pues, sabemos que para la electroestimulación periférica es necesario disponer de un arco reflejo sacro intacto, ya que las respuestas reflejas que produce la electroestimulación no son posibles si éste se encuentra alterado.

Existe un mecanismo de acción local que aparece con la electroestimulación con electrodos endovesicales. Con esta técnica se intenta provocar una respuesta muscular del detrusor por estimulación endovesical directa.

Indicaciones

Incontinencia genuina de esfuerzo, inestabilidad del detrusor, incontinencia urinaria mixta.

Hipoactividad y arreflexia del detrusor: aplicando electrodos endovesicales. Esta variante no ha dado resultados satisfactorios, por lo que ha sido prácticamente abandonada.

Formas de aplicación

Para poder utilizar esta terapia se precisa de un equipo básico formado por un generador eléctrico y unos electrodos. El generador eléctrico puede ser portátil y de pequeño tamaño (para tratamientos domiciliarios) o de mayor tamaño y con parámetros eléctricos más flexibles y programables (utilizados en los tratamientos ambulatorios). Los electrodos pueden ser anales, vaginales, intravesicales y cutáneos. Los más utilizados son los anales y vaginales.

Existen tres formas de aplicación (Tabla VI):

• Crónica o de larga duración: el tratamiento se efectúa en el domicilio del paciente, con equipos portátiles de manejo sencillo, con bajas intensidades de estímulo (menos de 12 v), durante varias horas al día (6-8) y varios meses (3 a 6).

• Máxima aguda: se realiza de forma ambulatoria, con equipos clínicos especializados, con una intensidad de corriente mayor y que es la máxima tolerable por el paciente, en sesiones de 20-30 minutos, con un total de unas 20 sesiones.

• Domiciliaria de corta duración: con equipos portátiles de pequeño tamaño, el paciente se aplica en su domicilio corrientes de mayor intensidad en sesiones de 20 minutos, 3-4 semanales, completando unas 20 sesiones.
   

Tipo VI. Tipos de electroestimulación funcional ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL PERIFÉRICA INTERFERENCIAL Eléctrica Magnética 3. Según la frecuencia:Alta (50 Hz)Baja (10 Hz)Media (20 Hz) ExMI 5. Según el régimen:Máxima agudaCrónica Corto plazo domiciliaria

Los parámetros utilizan dos variarán según el efecto terapéutico que busquemos: así, las frecuencias altas entre 50 y 100 Hz son más efectivas para lograr la contracción del suelo pélvico (útil en el tratamiento de la IU de esfuerzo), mientras que las bajas frecuencias (entre 5-10 Hz) producen una inhibición más efectiva del detrusor (objetivo terapéutico en las inestabilidades del detrusor) (43-45). Por otra parte, las frecuencias intermedias (20 Hz) cubren el compromiso surgido con las incontinencias mixtas: producen una contracción adecuada del suelo pélvico con una inhibición aceptable del detrusor (Tabla VII).

Tabla VII. Usos terapéuticos de la Electroestimulación funcional EEF: Usos Terapéuticos INCONTINENCIA DE ESFUERZO INESTABILIDAD DETRUSOR VACIAMIENTO VESICAL ExMI EEP alta frecuencia EEP baja frecuencia EE Interferencial EEF intravesical

El tipo de corriente debe ser bifásica de media nula, para evitar efectos de electrolisis y depósito de iones. La longitud del impulso varía entre 0,2 y 0,5 ms. La amplitud (intensidad) variará según la modalidad terapéutica que utilicemos: la máxima tolerable sin sentir dolor en la máxima aguda, y baja escasamente sensible en la crónica de larga duración. La duración del tren de ondas será de al menos 0,5 segundos, siendo el tiempo de reposo entre dos trenes el doble del tiempo de trabajo, para evitar la fatiga (63).

Efectos secundarios y contraindicaciones (59)

Los efectos secundarios son escasos y poco frecuentes. Su principal ventaja frente a otros tipos de tratamiento es su inocuidad, no habiéndose descrito complicaciones severas con este tipo de tratamiento. En general, es bien tolerada por el paciente. Algunos refieren dolor perineal e hipogástrico, que suele desaparecer con el tratamiento. Pueden aparecer dermatitis en pieles sensibles y mucositis (anal o vaginal). Por otra parte, en pacientes obesos, la transmisión eléctrica puede ser deficiente debido a la alta impedancia del tejido graso. Una causa importante de rechazo es la intolerancia psicológica del paciente a utilizar electrodos anales o vaginales.

Existen pocas contraindicaciones para su aplicación. Una de ellas es el uso de marcapasos cardíaco, por la posible interferencia en su normal funcionamiento, así como los pacientes que padecen arritmias cardíacas. La presencia de heridas cutáneas o en proceso de cicatrización en la zona de estimulación contraindica su aplicación, ya que retrasa el proceso de cicatrización. En los pacientes con lesiones medulares la electroestimulación puede desencadenar crisis de disreflexia autonómica, por lo que hay que actuar con cautela en estos casos. La existencia de una neuropatía periférica severa o de una denervación completa del suelo pélvico supone un impedimento serio para que actúe correctamente la electroestimulación funcional, por lo que supone una contraindicación para su uso.

Resultados

Son muy variables en función de las series analizadas. Debido a la gran variedad de formas de aplicación y regímenes utilizados, así como la falta de uniformidad en cuanto a la severidad de la incontinencia y a los criterios de curación o mejoría empleados, es difícil realizar un análisis comparativo de las distintas series. En general, se puede aceptar algún grado de mejoría en el 35 al 60% de los pacientes tratados con electroestimulación periférica (61), aunque algunas series hablan de curaciones/mejorías superiores al 80%.

En el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo se precisan de altas frecuencias (50-100 Hz) e intensidades altas (> 25 mA) para conseguir tasas de éxito del 50%. De todas las series, cabe destacar el único ensayo controlado con placebo, que objetivó una mejoría significativa en los síntomas de las pacientes, el número de escapes al día y los gramos de orina en el pad-test, en el 62% de las enfermas, aunque solo el 20% consiguieron estar secas (64).

Por otra parte, su efectividad en la inestabilidad del detrusor es del 45 al 91%, sin embargo solo una tercera parte de los pacientes mantendrá los buenos resultados a largo plazo (65).

NEUROESTIMULACIÓN

La neuroestimulación consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico sobre las raíces sacras para provocar la contracción del detrusor y con ello el vaciado vesical. Su indicación fundamental es la vejiga neurógena secundaria a lesión medular. Se conoce también como SARS, del término anglosajón "Sacral Anterior Root Stimulation".

La neuroestimulación comenzó a utilizarse también en campos distintos a la urología, sobre todo en el tratamiento del dolor crónico, los movimientos involuntarios (temblor y discinesias), la espasticidad y los problemas respiratorios secundarios a lesión neurológica (66).

Como se he comentado previamente en el recuerdo histórico, el estímulo eléctrico para conseguir el vaciamiento vesical en pacientes con lesión medular empezó aplicándose directamente en vejiga. Sin embargo, los problemas locales suscitados por esta técnica, hicieron que los investigadores buscaran otras localizaciones más apropiadas que fueran más efectivas y con menos complicaciones potenciales. Así, se colocaron electrodos en los nervios pélvicos esplácnicos, en los nervios sacros segmentarios, cono medular y en raíces sacras anteriores. Fue esta última localización, iniciada por Brindley en Londres en (1976) y seguida por Schmidt y Tanagho (1982) en San Francisco, la que mejores resultados clínicos obtuvo, y la que fue posteriormente adoptada por el resto de investigadores.

La vejiga neurógena con más riesgo para la función renal es la hiperrefléxica con o sin disinergia vésico-esfinteriana asociada. En estas situaciones se producen altas presiones vesicales (por la baja acomodación vesical y las contracciones involuntarias) que ponen en peligro el tracto urinario superior (reflujo e hidronefrosis), residuos miccionales altos (por la disinergia) que condicionan infecciones de repetición e incontinencia urinaria. Así pues, el objetivo fundamental del tratamiento es preservar la función renal, evitar las infecciones y conseguir una continencia adecuada. Para ello es imprescindible conseguir una vejiga de una capacidad adecuada con acomodación normal. Esto se consigue mediante rizotomía dorsal (sección de las raíces sacras posteriores), con lo que se cortan las aferencias sensitivas y se interrumpe el arco reflejo sacro. Para obtener un vaciado vesical adecuado hay que efectuar un segundo paso, que es estimular eléctricamente las raíces anteriores (motoras) sacras, lo que inducirá la contracción del detrusor (Figura 8).

Figura 8.

Indicaciones y Requisitos (67)

Son necesarios dos prerequisitos: 1) una vía nerviosa intacta entre el núcleo pélvico sacro medular y el detrusor, y 2) un detrusor con capacidad contráctil.

La indemnidad del arco reflejo sacro puede establecerse por la presencia de contracciones del detrusor durante la cistomanometría, y la presencia de un reflejo bulbocavernoso y cutáneo anal positivo, y erecciones reflejas. Si no se detectan contracciones del detrusor, una causa posible puede ser el daño exclusivo de la vía aferente, por lo que se puede intentar la estimulación directa de los nervios sacros para elicitar la contracción del detrusor (que se monitoriza mediante cistomanometría). Así, Brindley utiliza electrodos transrectales, mientras que Schmidt y Tanagho utilizan electrodos de aguja a través de los forámenes sacros S2, S3 y S4.

La estimulación eléctrica de las raíces anteriores es dolorosa, por lo que solamente pacientes con lesiones completas (o casi completas) son candidatos a ella (68).

Una vejiga de baja acomodación no es contraindicación para la neuroestimulación, si bien ésta debe ser funcional (secundaria a hiperreflexia), ya que si es estructural (de tipo inflamatorio o infiltrativo) no mejoraría con esta técnica, suponiendo además una contraindicación. Puede ser útil el uso de anticolinérgicos o de bloqueo espinal para valorar si la baja acomodación es funcional o estructural.

El reflujo vésicoureteral no es una contraindicación, sino que por el contrario los pacientes con hiperreflexia del detrusor y reflujo asociado suelen mejorar de éste último tras la intervención.

Los pacientes con disreflexia autonómica severa pueden mejorar, ya que la sección de las raíces posteriores interrumpe el estímulo que provocaba ésta (siempre que la zona "gatillo" se localizara a nivel de vejiga o recto).

Está indicada esta técnica en las lesiones medulares traumáticas completas e incompletas, y las no traumáticas establecidas (no progresivas), cuando hayan fracasado las medidas terapéuticas conservadoras, planteándose como un paso previo (o alternativo) a la cistoplastia de aumento.

En las lesiones medulares traumáticas completas conviene esperar entre 6 meses y un año antes de decidir el implante, tiempo en el cual el enfermo y el urólogo probarán otras medidas terapéuticas. Nunca es tarde para realizar un implante (se han efectuado implantes más de 25 años después de la lesión medular).

En las lesiones medulares incompletas el tiempo de espera es mayor (al menos dos años) para esperar una estabilización definitiva del déficit neurológico. En estos casos hay que valorar que los pacientes suelen tener sensibilidad en dermatomas perineales que quizás no quieran perder con la rizotomía. Si queremos obtener una adecuada acomodación vesical con eliminación de la disinergia, es preciso realizar una rizotomía dorsal ampliada que conllevará necesariamente pérdida de sensibilidad perineal. Por otra parte, los pacientes con sensibilidad sacra conservada pueden experimentar dolor si procedemos a estimular las raíces anteriores sin efectuar una rizotomía dorsal.

Por otra parte, las lesiones medulares no traumáticas son susceptibles de esta técnica, siempre que no sean debidas a patología degenerativa progresiva, es decir, deben tener déficits neurológicos establecidos y no evolutivos. Pacientes con mielomeningocele son candidatos a este tipo de estimulación, siempre que la lesión sea alta y no provoque cambios anatómicos significativos en la médula y raíces sacras que van a ser manipuladas, ya que las dificultades técnicas impedirían la correcta identificación de las raíces a estimular o seccionar.

Obviamente, si el paciente presenta un detrusor acontráctil de causa miógena (frecuentemente secundaria a sobredistensión crónica), no es candidato a este de tratamiento.

Hay que mencionar que los pacientes pediátricos tampoco son candidatos a este tipo de implantes, ya que los electrodos no crecen en longitud con el desarrollo del niño.

En resumen, ¿qué pacientes se benefician más de esta técnica?

• Mujeres, ya que no existen dispositivos colectores adecuados para ellas.

• Pacientes con hiperreflexia y baja acomodación vesical.

• Pacientes con ITU de repetición y reflujo vésicoureteral.

• Los parapléjicos se benefician más que los tetrapléjicos, ya que éstos últimos tendrán que continuar utilizando algún dispositivo colector por la falta de movilidad en extremidades superiores.

• Varones con erecciones pobres o ausentes: los varones con erecciones reflejas pueden perderlas con esta técnica, ya que la desaferentización sacra por rizotomía dorsal interrumpe el arco reflejo de la erección.

Técnica de implantación (69, 70)

Existen dos formas de realizar la estimulación de las raíces sacras anteriores: la vía intradural (diseñada por Brindley utilizando los estimuladores de la casa Finitech®) y la extradural (ideada por Schmidt y Tanagho utilizando los estimuladores de Medtronic®). Describiremos brevemente las dos técnicas.

La intervención se realiza con anestesia general, evitando los relajantes musculares y utilizando anestésicos de acción corta que produzcan mínima relajación muscular (como el isoflurano). El paciente se coloca en decúbito prono con almohadas sobre el vientre para enderezar la columna lumbar, estando las caderas ligeramente flexionadas y las rodillas formando un ángulo de unos 30 grados. Es fundamental visualizar durante la intervención los glúteos, el ano y las extremidades inferiores para poder observar las respuestas musculares elicitadas por los estímulos sobre las raíces nerviosas.

Se practica una incisión media de L5 a S4 (acceso extradural) o de L3 a S2 (acceso intradural), profundizando por planos hasta la fascia de Scarpa. Ésta se incide en la línea media, se separan los músculos paraespinales hasta acceder a la cara posterior del hueso sacro y vértebras lumbares. Se efectúa una laminectomía sacra de S1 a S4 (extradural) o laminectomía de L3-L4 a S2 (vía intradural).

En la vía extradural se separa la grasa que cubre las raíces y se disecan éstas identificándolas según las respuestas neuromusculares que se obtienen al estimularlas. En la vía intradural se incide la duramadre y la aracnoides, visualizando las raíces y procediendo también a su identificación. Para identificar correctamente las raíces se realiza estimulación monopolar, monitorizando el aumento de presión vesical que se produce con la contracción del detrusor provocada.

En las dos técnicas es necesario efectuar una rizotomía dorsal de S2 a S5, que se realizará por vía intradural si ésta ha sido la técnica elegida, y por vía intradural o extradural en el caso de la técnica extradural. La vía intradural precisa de la apertura de la duramadre (con las posibles comp