escaras o ulceras de presión

 

También son conocidas como ulceras de presión, llagas, o ulceras de decúbito. Es una de las mayores complicaciones de una lesión medular. Estas ocurren como resultado de una presión excesiva de los huesos sobre la piel, principalmente en los huesos de las nalgas. Después de una lesión medular, existen cambios en el tono muscular, en la sensibilidad y cambia el suplemento de sangre a la piel ya los tejidos subcutáneos. Adicionalmente existe una pérdida en la elasticidad natural de los tejidos que se encuentran bajo la piel. Esto ocasiona que el propio peso de los huesos los haga bajar y por ende abrir lesiones serias en la piel de la zona presionada.

Estas ulceras de presión comienzan con el enrojecimiento de la piel o zona de presión lo cual indica que no hay la circulación adecuada en esta zona por la falta de movimiento. Posteriormente las células que están estancadas comienza a ser tejido muerto y así cada capa de la piel se destruye, hasta hacerse profundas heridas e incluso abscesos hacia músculos y huesos. Se puede reconocer una escara fácilmente ya que la epidermis o la capa de la piel se abre, creando una lesión superficial. La supuración (cuando existe infección), se puede presentar o no. En el caso de que ésta aparezca se debe de consultar inmediatamente con el médico. Puede ser también que la piel no esté abierta pero sí roja o descolorida. Si el enrojecimiento o el cambio de coloración no desaparecen durante los primeros treinta minutos después de libreada la presión, es posible que estemos frente a un principio de escara.

El tratamiento más común en estos casos consiste en retirar la presión sobre la herida. Mantener una buena higiene, lavar con jabón ligero y agua, enjuagar bien, secar de manera suave, evitando frotar fuerte. Es importante evaluar la dieta de la persona para asegurarse que esté ingiriendo suficientes proteínas, calorías, vitaminas A y C, zinc y hierro. Todos estos elementos son necesarios para una piel saludable. Se recomienda también revisar el colchón, y cojín de la silla, así como asegurar traslados seguros y una buena técnica de movilidad en su propia silla. Es altamente recomendable que las personas con lesión medular se revisen cuidadosamente todo el cuerpo por lo menos una vez al día para asegurarse de que no haya ningún indicio de escara. En caso de que la escara no mejore en pocos días es necesario asistir al médico.

    
Las zonas de presión más frecuentes que hay que evitar

 

Las úlceras por decúbito (escaras) se definen como áreas localizadas de necrosis tisular que se desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa por un período prolongado de tiempo. Esto compromete la circulación sanguínea de la zona con la consiguiente isquemia y daño tisular, provocando una solución de continuidad de la piel y necrosis subyacente, ambos factores favorecen la infección y con ello mayor daño local y riesgo de sepsis. La inmovilización prolongada permanente o temporaria es más común en personas ancianas cuando se encuentran confinados a la cama en el hogar, hospital o unidad de cuidados intensivos. Puede ser secundaria a la administración de sedantes y bloqueantes neuromusculares (por eje. pacientes intubados y ventilados), tracciones esqueléticas en pacientes traumatizados, déficits neurológicos, y debilidad general o fatiga.  Los pacientes que no son movilizados convenientemente desarrollan úlceras por decúbito, y las áreas más vulnerables son los tejidos que se encuentran sobre prominencias óseas. Se estima que el 95% de las úlceras por decúbito pueden ser prevenidas. Por tal motivo su incidencia es utilizada como un indicador de calidad del cuidado que recibe el paciente.

 

Los factores que favorecen el desarrollo de úlceras por decúbito en pacientes críticamente enfermos son:

 

1- Incapacidad para realizar movimientos voluntarios

2- Emaciación o pérdida de masa muscular

3- Alteración del sensorio

4- Función cardíaca deprimida

5- Vasoconstricción incrementada

6- Perfusión periférica reducida

7- Enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus

8- Incontinencia urinaria y fecal

 

La clasificación de las úlceras por decúbito de basa en la profundidad y las estructuras comprometidas (National Pressure Ulcer Advisory Panel y Pressure Ulcer Guideline Panels):

 

Estadio I: Alteraciones relacionadas a la presión sobre piel intacta, incluye: cambios en la temperatura o sensibilidad de la piel y en la consistencia de los tejidos. Se define como área de la piel intacta con eritema persistente. También puede aparecer de color azulado o púrpura, siempre de carácter persistente.

Estadio II: Pérdida parcial de las capas de la piel comprometiendo la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión, ampolla, o úlcera superficial.

Estadio III: Pérdida de todas las capas de la piel con compromiso o necrosis de tejido subcutáneo que se puede extender en profundidad, pero sin compromiso de la fascia subyacente. La úlcera se presenta clínicamente como un cráter profundo con o sin compromiso del tejido circundante.

Estadio IV: Pérdida de todas las capas de la piel con destrucción extensa, necrosis tisular, o daño del músculo, hueso o estructuras que lo soportan como tendones o cápsula articular. Tractos sinuosos o cavernas (bolsillos) también pueden ser asociados con úlceras estadio IV.

 

Se debe realizar inspecciones periódicas para constatar la integridad de la piel en áreas de alto riesgo, comenzar en forma temprana la alimentación, y prevenir las infecciones reduciendo con ello la probabilidad de generar nuevas complicaciones.

 

Los principios del manejo de las úlceras por decúbito incluye:

 

1- Eliminación o reducción de la presión y otros factores relacionados.

2- Tratamiento de la infección.

3- Apropiado manejo de la lesión.

4- Compromiso y educación del paciente y de las personas que lo cuidan.

5- Mantener los tejidos sanos.

 

Tratamiento

 

Los 4 componentes básicos para un plan terapéutico efectivo son:

 

1- Debridamiento de tejidos necróticos según necesidad.

2- Limpieza de la herida.

3- Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección.

4- Selección de las curaciones.

 

1- Métodos de debridamiento y precauciones
 

Tipos	Herramientas	Indicaciones / usos	Precauciones, contraindicaciones
Cortantes	Escalpelo, tijera, otros.	Celulitis o sepsis avanzada; remover tejidos desvitalizados y adherencias	Heridas extensas (Estadio IV) puede requerir desbridamiento en quirófano.
Mecánicos	Curaciones húmedas/secas	Remover tejidos desvitalizados	Remueve tejidos viables y no viables. Requiere analgesia adecuada.
	Hidroterapia / irrigación de la herida con jeringa y angiocatéter	Ablanda y debrida la escara; remueve bacterias y restos de tejidos	Presión escasa puede producir un desbridamiento incompleto, y con presión exagerada existe riesgo de daño tisular.
	Dextranómeros	Absorbe exudados, bacterias y otros restos.	La posición del paciente afecta el éxito y la administración. Es costoso, y no reduce el tiempo de curación
Enzimático	Agentes tópicos	Opción para pacientes que no toleran la cirugía, y presenta facilidades en el cuidado a largo plazo y aplicación en el hogar	Contraindicado en casos de celulitis avanzada
Autolítico	Enzimas sintéticas	Auto-digiere tejidos desvitalizados (proceso causado por enzimas normalmente presente en los fluidos de la herida)	De elección en pacientes que no toleran otras formas de desbridamiento, y no requieren un desbridamiento rápido. Contraindicado si la úlcera se encuentra infectada.

 

2- Limpieza:
La solución recomendada para la limpieza de la herida es la salina normal, porque es fisiológico, no posee toxicidad celular, y produce una limpieza adecuada. Deben evitarse otros agentes de naturaleza citotóxica como iodo-povidona, solución de hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, y ácido acético. Algunas sustancias de limpieza comerciales, contienen surfactantes y otras sustancias químicas, que también producen efectos tóxicos, por lo que deben utilizarse en forma diluida.

 

3- Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección:

Toda solución de continuidad de la piel y tejido necrótico o desvitalizado favorecen la generación de infecciones, por lo que se debe realizar una buena limpieza y desbridamiento quirúrgico si es necesario, y administrar antibióticos según los resultados de los cultivos bacteriológicos efectuados.

 

4- Curaciones:
El factor más importante en la selección de la curaciones es la capacidad del método de mantener la herida húmeda y la piel circundante sana seca. Existen múltiples soluciones para tal fin, pero la selección debe determinarse según el criterio clínico, el tiempo requerido para la curación, y la bio-compatibilidad. Terapias adyuvantes se promueven como estimulación eléctrica, oxígeno hiperbárico, irradiación láser, ultrasonido, factores de crecimiento de citoquinas, y drogas sistémicas. Únicamente la estimulación eléctrica para estadio III y IV son recomendados.

 

Prevención

Las medidas preventivas incluyen girar y reposicionar al paciente cada 2 horas. Se deben utilizar camas y colchones especiales para disminuir la presión en sitios susceptibles, extendiendo la superficie de apoyo, disminuyendo con ello la presión generada por el propio peso del paciente.

 

Se debe actuar en varios niveles:

 

1- Cuidado de la piel:
Mantener la piel limpia y bien hidratada, usar agentes limpiadores suaves, evitar la fricción excesiva, y utilizar agentes humectantes no basados en alcohol.
 

2- Reducción de la presión:
Es de vital importancia mantener la capacidad funcional por medio de terapia física y/o ocupacional. En pacientes confinados a una cama se debe colocar la cabeza elevada a 30º o menos, y el cuerpo lateralmente inclinado a 30º con las caderas y hombros también flexionados a 30º en posición supina y almohadas entre los miembros (Foto B). Si tolera la posición prona también puede ser utilizada. Debe ser reposicionado cada 2 horas. Son muy útiles colchones de aire o agua y otros dispositivos disponibles comercialmente.
 

3- Nutrición:
Es importante para mantener la integridad tisular. Se debe realizar una evaluación nutricional, y mantener una ingesta óptima en calorías y calidad de nutrientes, ya sea en forma enteral o parenteral.
 

4- Incontinencia:
La incontinencia urinaria o fecal debe tener una evaluación adecuada para tratar de identificar si existen causas reversibles, ya que la solución de este problema previene la maceración de la piel y la limpieza excesiva y agresiva. En caso de ser irreversible realizar limpieza a intervalos apropiados y utilizar materiales absorbentes y barreras dérmicas.
 

5- Educación de familiares y responsables directos en el cuidado del paciente

 

 

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