EPIDEMIOLOGÍA
La infección del tracto urinario es la más común de las infecciones
nosocomiales, representando de un 23 a un 30% del total de las
infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario, con una
prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4
días, con el consiguiente incremento en los costes hospitalarios.
En
cuanto a la morbilidad, las posibles complicaciones de estas infecciones
son el absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo
vésico-ureteral, pielonefritis, litiasis renal y neoplasia vesical (en
sondajes de muy larga duración).
La mortalidad es baja y está especialmente relacionada con la
bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos.
El cateterismo vesical (CV), que consiste en la introducción de una
sonda a través de la uretra con fines diagnósticos y/o terapéuticos, es
el factor más influyente para desarrollar una infección urinaria.
Aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto urinario inciden en
pacientes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que el 10% de
los pacientes ingresados en un hospital son sometidos a CV y de ellos un
10% sufrirán una infección urinaria.
A través de la aplicación de una serie de medidas médicas e
higiénico-sanitarias es posible disminuir en aproximadamente un 30% las
complicaciones infecciosas del cateterismo vesical.
DEFINICIÓN
La definición de infección urinaria no ha sido uniforme. Actualmente se
considera que debe reunir unos criterios microbiológicos (>100.000
unidades formadoras de colonias de un único germen por ml) y criterios
clínicos (fiebre, disuria, poliaquiuria, dolor suprapúbico). Para
algunos autores sería suficiente con una bacteriuria de 100 ufc /ml con
leucocituria mayor de 10 leucocitos/ml y la presencia de sintomatología
clínica. Se conoce poco sobre los factores que determinan el paso de una
bacteriuria asintomática a una infección clínicamente manifiesta.
PATOGENIA
Los gérmenes invaden el tracto urinario por vía ascendente, ya sean de
fuente endógena (flora intestinal y uretral del paciente) o exógena
(microorganismos propios del personal sanitario o por transmisión
cruzada de otro paciente).
Existen diferentes vías de acceso de
microorganismos:
-
Perisonda o vía extraluminal. Es la vía más frecuente. Los
microorganismos ascienden por el espacio entre la mucosa uretral y la
superficie externa del catéter.
-
Vía intraluminal o por migración retrógrada a través del sistema de
drenaje (unión catéter-tubo colector y orificio de drenaje de la bolsa
colectora).
-
Durante la inserción del catéter, se arrastran hacia el interior los
microorganismos del extremo distal de la uretra.
FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo intrínseco, relacionados con el paciente. Son
factores que alteran los mecanismos de defensa normales (flora
periuretral habitual, acidez de la orina, inmunidad humoral, superficie
mucosa intacta, vaciado vesical). Entre éstos se cuentan la edad
avanzada, el sexo femenino, patología de base como la insuficiencia
renal, diabetes mellitus, inmunodepresión, malformaciones, etc.
Los factores de riesgo extrínseco son fundamentalmente el tratamiento
antibiótico (porque puede alterar la flora) y el sondaje vesical
(especialmente el sistema abierto), ya que produce un trauma local con
inflamación, lo que facilita la infección.
ETIOLOGÍA
Los microorganismos más frecuentemente aislados en las infecciones
urinarias son los Gram negativos y enterococcus derivados de la flora
intestinal (Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella). El número de microorganismos es mayor conforme aumenta la
duración del sondaje.
Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial riesgo de
infectarse por microorganismos multirresistentes, entre los que se
encuentran Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia
stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, Cándida albicans.
PREVENCIÓN
Las medidas de prevención dirigidas a la correcta indicación del
cateterismo vesical son el mejor camino para reducir la incidencia de
las infecciones urinarias asociadas al sondaje. Estas medidas pueden
encuadrarse en tres tipos de estrategias:
Cuidados generales
-
Uso restringido (sondar sólamente cuando sea estrictamente necesario)
y retirada precoz y oportuna de los catéteres vesicales. Se debe
reconsiderar diariamente la posibilidad de prescindir de la sonda.
-
Colocación y mantenimiento por profesionales entrenados. Educar al
personal y al paciente en los cuidados higiénicos necesarios ,
insistiendo en el lavado de manos previo a cualquier manipulación del
sistema del catéter-tubo-bolsa y en la realización de los cuidados
perineales necesarios.
-
Colocación de sistemas de buena calidad en pacientes con cateterismo
prolongado (mayor de 15 días); evitar el uso de la sonda de látex.
Emplear el calibre adecuado a la situación urológica (estrechez uretral,
coágulos). Se debe emplear un equipo de sondaje estéril con utilización
de guantes estériles introduciendo la sonda previa limpieza de la zona
perineal y meato uretral con agua y jabón. Se debe aplicar lubricante
hidrosoluble para introducir la sonda. Las bolsas deben cambiarse cuando
se cambia la sonda, si se rompen o presentan escapes o cuando se
acumulan sedimentos o adquieren un olor desagradable.
-
Empleo de sistemas de drenaje cerrados y estériles. No separar la
unión catéter-tubo de drenaje. (Fig. 1). El vaciado de la bolsa se
realizará a través de la válvula de salida evitando que ésta se
contamine por el contacto con el recipiente de recogida o con el suelo.
La sonda de látex se suele cambiar cada 15 días y la de silicona cada
mes.
-
Asegurar siempre un flujo de orina descendente y continuo. Mantener la
bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga del paciente y
eliminar acodaduras de la sonda y del tubo colector. No debe realizarse
el pinzamiento intermitente de la sonda para entrenamiento vesical, ya
que es ineficaz y aumenta el riesgo de infección. La irrigación urinaria
estará indicada sólo cuando haya peligro de obstrucción por hemorragia
después de cirugía urológica.
- No movilizar la sonda de dentro hacia fuera o viceversa. Si se
requiere movilizarla debe hacerse en sentido rotatorio. Para movilizar
al paciente o trasladarlo de cama hay que pinzar la sonda, evitando
siempre pinzamientos de más de 2 horas.
-
Las muestras de orina para urocultivos se deben tomar a través de una
sonda recién colocada o por punción-aspiración de la sonda en el punto
más proximal. Se cierra con una pinza el sistema de drenaje durante unos
instantes y se desinfecta con una solución antiséptica el punto de toma
de la muestra. También puede utilizarse la vía suprapúbica.
-
Urocultivo post-cateterismo: se realizará a los 7 días de la retirada
de la sonda.
-
A los pacientes con enfermedad cardíaca se les dan antibióticos como
profilaxis de endocarditis en el momento de la inserción y remoción del
catéter.
Figura 1.
Esquema del circuito cerrado de orina.
Indicaciones del sondaje vesical
-
Control de diuresis en pacientes con shock u oligoanuria o si
requieren diuresis forzada, etc. (para evaluar estado hemodinámico).
-
Retención urinaria (utilizando sonda permanente hay más episodios de
infección urinaria que si se emplean sondajes intermitentes pero estos
dan más frecuentemente episodios de retención).
-
Algunos casos de cirugía mayor o cirugía sobre la uretra .
-
Cistografías retrógradas.
-
Casos especiales de incontinencia urinaria (suele ser preferible la
utilización de pañales hidrófugos y/o colector).
Duración del cateterismo
-
Corto tiempo:
duración menor de 30 días.
Se emplea en pacientes hospitalizados, en patología aguda. En algunos
casos se puede pasar precozmente a utilizar pañales hidrófugos o
colectores para poder retirar la sonda vesical. No se aconseja la
profilaxis antibiótica de rutina, porque aunque postpone la bacteriuria
no la previene y se aumentan las resistencias de los microorganismos. Se
dan antibióticos en bacteriurias sintomáticas o si el urocultivo
realizado a la semana de retirado el catéter es positivo.
-
Largo tiempo:
duración mayor de 30 días.
Se emplea en pacientes crónicos, que hacen retenciones urinarias
frecuentes. En estos casos no es posible prevenir la bacteriuria, por lo
que se debe intentar evitar que aparezcan complicaciones (prostatitis,
pielonefritis, epididimitis, bacteriemia, obstrucción del catéter,
litiasis, fístulas, insuficiencia renal, cáncer de vejiga). Lo más
frecuente es la obstrucción de la sonda, en cuyo caso se cambia todo el
sistema. Para prevenirla es útil el evitar acodaduras. Se dan
antibióticos si hay sintomatología de infección, previa toma de
urocultivo y cambio del sistema. Se proseguirá con antibioterapia según
urocultivo. En algunos casos se puede pasar al cateterismo intermitente
o bien a la utilización de pañal o colector externo.
-
Intermitente:
se realiza cada cierto
tiempo (en general cada 6-8 horas). Es una técnica habitual en el
mantenimiento de la funcionalidad de la vejiga neurógena. Debe
utilizarse una técnica de cateterismo aséptica. El cateterismo
intermitente tiene menor incidencia de infecciones, litiasis e
insuficiencia renal que el permanente pero ocasiona más uretritis,
falsas vías y lesiones de mucosa uretral.
Los CDC de USA han clasificado las medidas preventivas para evitar las
infecciones del tracto urinario entre los pacientes con sonda vesical de
corta duración, según la evidencia científica de su eficacia, en
diferentes categorías:
Categoría I:
Adopción altamente recomendada
-
Educar al personal respecto a las técnicas de inserción y
mantenimiento de las sondas.
-
Evitar los sondajes innecesarios.
-
Lavarse las manos antes y después de cualquier manipulación de la
sonda.
-
Insertar la sonda de forma aséptica utilizando un equipo y guantes
estériles.
-
Fijar la sonda después de su inserción para evitar el movimiento y la
tracción uretral.
-
Utilizar sistemas de drenaje cerrado, evitando la desconexión entre
sonda, tubo y bolsa.
- Si es necesaria la irrigación, se usará un método de irrigación
intermitente.
- Las muestras de orina se obtendrán por métodos asépticos.
- Se mantendrá siempre un flujo urinario constante, libre de obstáculos.
Categoría II:
Adopción moderadamente recomendada
-
Reeducar periódicamente al personal respecto al
mantenimiento de las sondas.
- Utilizar la sonda de menor calibre posible.
-
No practicar irrigación continua de la vejiga como medida
antiinfecciosa de rutina.
-
No realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes o
antimicrobianos tópicos.
-
No cambiar la sonda de forma reiterada en intervalos fijos.
Categoría III:
Adopción menos recomendada
-
Aislamiento de los pacientes infectados.
-
Monitorización bacteriológica rutinaria.
-
Considerar otras técnicas alternativas antes de recurrir a un sondaje
urinario.
-
Reemplazar el sistema colector cuando haya sido interrumpido el
drenaje cerrado.
Medidas que requieren consideración
-
Utilización de sondas con recubrimiento de plata o
materiales hidrofílicos.
-
Adición de antimicrobianos a la bolsa colectora en determinadas
situaciones.
-
Profilaxis antibiótica en grupos seleccionados de pacientes.
-
Descontaminación selectiva del tracto intestinal.
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento de las bacteriurias asintomáticas en pacientes
sondados, la mayoría de los autores coinciden en que no deben ser
tratadas, ya que el uso abusivo de antimicrobianos podría determinar una
selección de gérmenes resistentes que darían lugar a infecciones
nosocomiales de difícil tratamiento y complicado control. Sólo en tres
ocasiones estaría justificado el uso de antibióticos:
-
Pacientes que van a ser sometidos a cirugía urológica (para evitar
sepsis post-cirugía).
-
Pacientes con valvulopatías cardíacas (para prevenir endocarditis).
-
Pacientes con sondajes de larga duración y con historia de
obstrucciones repetidas en los que se detecte la existencia de gérmenes
productores de ureasa (ej: Proteus mirabilis).
Es evidente que cualquier infección del tracto urinario que origine
síntomas debe ser tratada con el antibiótico más apropiado según el
urocultivo. Parece aconsejable que cuando se decide tratar una infección
urinaria se proceda también al cambio de la sonda vesical, pues los
microorganismos que están adheridos a sus paredes pueden burlar la
acción de los antibióticos y provocar nuevas infecciones.
La elección del antibiótico dependerá de criterios microepidemiológicos
y de la gravedad del paciente, así como de la posibilidad de disponer
con rapidez de un antibiograma. Las fluoroquinolonas pueden ser una
buena opción para iniciar un tratamiento empírico oral en las
infecciones leves y moderadas, mientras se esperan los resultados del
cultivo y del antibiograma. Si la infección urinaria tiene criterios de
mayor gravedad puede emplearse una cefalosporina de 3ª generación con
actividad anti-pseudomonas (ceftazidima) por vía parenteral o si se
desea cubrir la posibilidad de un enterococo, puede administrarse una
ampicilina asociada a un aminoglucósido activo frente a pseudomonas (tobramicina)
también por vía parenteral y siempre a la espera de los resultados del
cultivo y del antibiograma.
Por lo que respecta a las candidurias, presentes frecuentemente en
pacientes sondados, casi nunca requieren tratamiento antifúngico
específico y suelen desaparecer con la retirada de la sonda. Sólo
ocasionalmente en casos de candidurias con relevancia clínica puede
hacerse necesario el uso de irrigaciones vesicales con anfotericina B o
antifúngicos sistémicos ( flucitosina, fluconazol,etc.)
CONCLUSIONES
El diagnóstico de la infección urinaria en pacientes que requieren
cateterismo vesical se basa en criterios clínicos y bacteriológicos.
Entre las medidas preventivas más importantes están la utilización de
sistemas cerrados de drenaje, la inserción aséptica de la sonda y el
establecimiento de unos criterios claros de indicación y duración de los
sondajes. Con la aplicación de estas medidas se puede lograr el evitar
un tercio de las infecciones urinarias asociadas a cateterismos
vesicales. Hay otras medidas profilácticas que pueden ser útiles, como
la limpieza rutinaria del meato urinario, emplear sondas con materiales
especiales, la utilización profiláctica de antimicrobianos, etc., que
necesitan más ensayos para demostrar su eficacia.
Quedan todavía interrogantes relacionados con la epidemiología,
patogenia, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de las
infecciones urinarias asociadas a cateterismos vesicales, que requieren
investigaciones adicionales.
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gentileza
www.cfnavarra.es
